Apa itu jaringan perawatan terkelola?

Jaringan perawatan yang dikelola adalah sekelompok dokter, rumah sakit, dan fasilitas perawatan kesehatan lainnya yang telah dikontrak untuk menyediakan layanan kepada klien perusahaan asuransi dengan harga tetap.Setiap perusahaan asuransi menetapkan batasan biaya dan kontribusi pasien untuk setiap prosedur spesifik, dan semua penyedia dalam jaringan menyetujui persyaratan tersebut.Di banyak negara yang tidak menawarkan perawatan kesehatan masyarakat, ini adalah model asuransi utama.

Biasanya, pengangkut asuransi besar berkontraksi dengan persentase besar dari dokter, spesialis, apotek, rumah sakit, dan penyedia lain yang tersedia di area tertentu untuk membuat sebuahJaringan perawatan terkelola yang luas.Ketika seorang pasien dirawat, ia ditagih untuk kontribusinya segera dan sisa tagihan dikirim ke perusahaan asuransi.Perusahaan asuransi meninjau tagihan, menyesuaikannya sesuai dengan persyaratan kontrak, mengirimkan pemberitahuan perlindungan kepada penyedia layanan kesehatan dan pasien, dan membayar bagian tagihan yang disetujui langsung ke penyedia perawatan.

Fitur utama dari yang dikelola yang dikelolaModel jaringan perawatan adalah sistem pengkodean.Tanpa itu, prosesnya hampir tidak mungkin dikelola.Setiap prosedur diberikan kode, dan harga yang disetujui dimuat ke dalam basis data komputer berdasarkan kode tersebut.Jika penyedia layanan kesehatan meng -kode tagihan secara tidak benar, itu akan ditunda dan dapat ditolak sepenuhnya.

dalam model jaringan perawatan yang dikelola, perusahaan asuransi juga menetapkan tingkat kontribusi pasien.Dalam kebanyakan kasus, kunjungan dokter, resep, kunjungan ruang gawat darurat dan tinggal di rumah sakit dibebankan kepada pasien dengan biaya tetap, yang disebut pembayaran bersama.Dalam beberapa kasus, biaya ini mungkin merupakan persentase datar dari total tagihan.Pasien mungkin diminta untuk memilih dokter perawatan primer, dan pembayaran bersama untuk kunjungan ke dokter ini biasanya lebih rendah daripada kunjungan ke spesialis.Pasien juga dapat dikurangkan, jumlah yang ditetapkan yang harus mereka bayar setiap tahun sebelum asuransi mulai menutupi biaya.

Seringkali, jaringan perawatan yang dikelola akan memiliki level.Penyedia yang disukai, atau dalam jaringan, penyedia seringkali adalah mereka yang telah sepakat untuk menerima kompensasi yang lebih rendah untuk layanan, dan pembayaran bersama pasien umumnya adalah yang terendah untuk dokter dan fasilitas ini.Non-disukai, atau di luar jaringan, penyedia telah menolak untuk berkontraksi dengan perusahaan asuransi atau menuntut tingkat layanan yang jauh lebih tinggi.Penggunaan penyedia dan layanan ini umumnya memerlukan pembayaran bersama pasien yang lebih tinggi atau mungkin tidak ditanggung sama sekali.Situasi serupa ada dengan obat resep.