Mạng chăm sóc được quản lý là gì?

Một mạng lưới chăm sóc được quản lý là một nhóm các bác sĩ, bệnh viện và các cơ sở chăm sóc sức khỏe khác đã ký hợp đồng cung cấp dịch vụ cho khách hàng bảo hiểm cho các khách hàng với mức giá cố định.Mỗi công ty bảo hiểm đặt giới hạn lệ phí và đóng góp của bệnh nhân cho từng quy trình cụ thể và tất cả các nhà cung cấp trong mạng đồng ý với các điều khoản đó.Ở nhiều quốc gia không cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cộng đồng, đây là mô hình bảo hiểm chính. Thông thường, các nhà mạng bảo hiểm lớn hợp đồng với tỷ lệ lớn các bác sĩ, chuyên gia, nhà thuốc, bệnh viện và các nhà cung cấp khác trong một khu vực nhất định để tạo ra mộtMạng chăm sóc được quản lý mở rộng.Khi một bệnh nhân được điều trị, anh ta được lập hóa đơn cho sự đóng góp của mình ngay lập tức và phần còn lại của dự luật được gửi cho công ty bảo hiểm.Công ty bảo hiểm xem xét hóa đơn, điều chỉnh nó theo các điều khoản của hợp đồng, gửi thông báo bảo hiểm cho cả nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và bệnh nhân, và trả cho phần được phê duyệt của hóa đơn trực tiếp cho nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc.Mô hình mạng chăm sóc là hệ thống mã hóa.Không có nó, quá trình này sẽ hầu như không thể quản lý.Mỗi quy trình được gán mã và giá được phê duyệt được tải vào cơ sở dữ liệu máy tính dựa trên các mã đó.Nếu nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe mã hóa một hóa đơn không chính xác, nó sẽ bị trì hoãn và có thể bị từ chối hoàn toàn. Trong một mô hình mạng chăm sóc được quản lý, công ty bảo hiểm cũng đặt tỷ lệ đóng góp của bệnh nhân.Trong hầu hết các trường hợp, các bác sĩ đến thăm, đơn thuốc, thăm phòng cấp cứu và thời gian nằm viện được tính cho bệnh nhân với một khoản phí cố định, được gọi là đồng thanh toán.Trong một số trường hợp, phí này có thể là một tỷ lệ phần trăm bằng nhau của tổng hóa đơn.Bệnh nhân có thể được yêu cầu chọn một bác sĩ chăm sóc chính và đồng thanh toán cho các chuyến thăm bác sĩ này thường thấp hơn so với các chuyên gia đến thăm.Bệnh nhân cũng có thể có khoản khấu trừ, một khoản tiền đã được thiết lập mà họ phải trả hàng năm trước khi bảo hiểm bắt đầu trang trải chi phí.

Mạng chăm sóc được quản lý sẽ có mức.Được ưu tiên, hoặc trong mạng lưới, các nhà cung cấp thường là những người đã đồng ý chấp nhận bồi thường thấp hơn cho các dịch vụ và người đồng thanh toán bệnh nhân nói chung là thấp nhất đối với các bác sĩ và cơ sở này.Không được ưu tiên, hoặc ngoài mạng, các nhà cung cấp đã từ chối ký hợp đồng với công ty bảo hiểm hoặc đã yêu cầu tỷ lệ cao hơn đáng kể cho các dịch vụ.Việc sử dụng các nhà cung cấp và dịch vụ này thường đòi hỏi một bệnh nhân đồng thanh toán cao hơn hoặc có thể không được bảo hiểm.Một tình huống tương tự tồn tại với các loại thuốc theo toa.