Τι είναι το σημείωμα σαπουνιού;

Ένα σημείωμα σαπουνιού είναι μια περίληψη που γράφτηκε από γιατρό ή άλλο επαγγελματία υγείας που περιγράφει τον τρόπο με τον οποίο κάνει ένας ασθενής.Ο όρος σαπούνι είναι ένα ακρωνύμιο για τις λέξεις υποκειμενικές, αντικειμενικές, αξιολόγηση και σχέδιο.Αυτές οι τέσσερις λέξεις περιγράφουν τα τέσσερα τμήματα που συνθέτουν τη σημείωση.Συνήθως το σημείωμα χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση της προόδου που έχει σημειώσει ένας ασθενής από την τελευταία αξιολόγηση.Οι γιατροί ή άλλοι επαγγελματίες της υγειονομικής περίθαλψης γράφουν αυτές τις σημειώσεις καθημερινά για τους ασθενείς στο νοσοκομείο και επίσης τους γράφουν για ραντεβού για εξωτερικούς ασθενείς.Το σημείωμα σαπουνιού είναι ένα σημαντικό μέρος του ιατρικού αρχείου και είναι επίσης σημαντικό για τους σκοπούς της ιατρικής χρέωσης.

Το υποκειμενικό τμήμα του σημείωμα σαπουνιού περιλαμβάνει πληροφορίες σχετικά με τον τρόπο που αισθάνεται ένας ασθενής.Μπορεί να περιλαμβάνει συμπτώματα που έχει ο ασθενής, καθώς και πώς αυτά τα συμπτώματα έχουν προχωρήσει με την πάροδο του χρόνου.Για τους νοσηλευτές, αυτή η ενότητα μπορεί επίσης να περιλαμβάνει τον τρόπο με τον οποίο οι νοσηλευτές πιστεύουν ότι ο ασθενής κάνει και αν ο ασθενής είχε σημαντικά προβλήματα την προηγούμενη ημέρα.

Πληροφορίες που μπορούν να μετρηθούν και να παρατηρηθούν ανήκουν στο αντικειμενικό τμήμα του σημείωμα σαπουνιού.Αυτή η ενότητα συχνά ξεκινά με ένα αρχείο των ζωτικών σημείων, συμπεριλαμβανομένης της θερμοκρασίας, της αρτηριακής πίεσης, του αναπνευστικού ρυθμού και του καρδιακού ρυθμού.Το επόμενο μέρος του σημειώματος περιλαμβάνει τα ευρήματα από τη φυσική εξέταση που εκτελείται από τον γιατρό ή άλλο επαγγελματία υγείας.Στη συνέχεια περιλαμβάνονται τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων ή των μελετών απεικόνισης.

Αξιολόγηση και περίληψη της κατάστασης του ασθενούς περιλαμβάνεται στο τμήμα αξιολόγησης του σημείωμα SOAP.Συχνά, αυτή η ενότητα περιλαμβάνει τις διάφορες διαγνώσεις που έχει ένας ασθενής.Αντιμετωπίζει πόσο καλά κάνει ο ασθενής στο θεραπευτικό του σχήμα.Εάν ο ασθενής δεν έχει ιατρικές διαγνώσεις, επειδή οι πληροφορίες εξακολουθούν να συλλέγονται, τα συμπτώματα που έχει ο ασθενής συζητούνται σε αυτή την ενότητα

Τέλος, το σημείωμα σαπουνιού τελειώνει με το σχέδιο.Για τους νοσηλευόμενους ασθενείς, αυτό περιλαμβάνει γενικά ποιες δοκιμές, μελέτες, φάρμακα ή άλλες θεραπείες πρέπει να γίνουν την επόμενη μέρα.Επιπλέον, μπορεί επίσης να περιλαμβάνει μακροπρόθεσμα σχέδια σχετικά με το πότε μπορεί να αποφορτιστεί ο ασθενής.Για τους εξωτερικούς ασθενείς, το σχέδιο θα συζητήσει το θεραπευτικό σχήμα που θα ακολουθηθεί μέχρι το επόμενο ραντεβού.Τα τμήματα αξιολόγησης και σχεδίου του σημειώματος συγχωνεύονται συχνά και ένα σχέδιο δίνεται αμέσως μετά την αξιολόγηση ενός συγκεκριμένου συμπτώματος ή διάγνωσης.

Το σημείωμα σαπουνιού είναι ένα σημαντικό μέρος του ιατρικού αρχείου και θεωρείται νομικό έγγραφοσυνοψίζοντας την αλληλεπίδραση μεταξύ του ασθενούς και του γιατρού.Το σημείωμα χρησιμοποιείται επίσης για ιατρικούς σκοπούς χρέωσης.Οι πιο πολύπλοκες ασθενείς θα έχουν μεγαλύτερη σημείωση που αντιμετωπίζει περισσότερα θέματα και η επιστροφή θα είναι υψηλότερη για αυτές τις περιπτώσεις.