Apa catatan sabunnya?

Catatan sabun adalah ringkasan yang ditulis oleh dokter atau profesional perawatan kesehatan lainnya yang menjelaskan bagaimana keadaan pasien.Istilah sabun adalah akronim untuk kata subyektif, objektif, penilaian, dan rencana;Keempat kata ini menggambarkan keempat bagian yang membentuk catatan.Biasanya catatan digunakan untuk menilai kemajuan yang telah dibuat pasien sejak evaluasi terakhir.Dokter atau profesional perawatan kesehatan lainnya menulis catatan ini setiap hari pada pasien di rumah sakit, dan juga menulisnya untuk janji rawat jalan tindak lanjut.Catatan sabun adalah bagian penting dari rekam medis, dan juga penting untuk keperluan penagihan medis.

Bagian subyektif dari catatan sabun mencakup informasi tentang bagaimana perasaan seorang pasien.Ini dapat mencakup gejala yang dimiliki pasien, serta bagaimana gejala -gejala ini telah berkembang dari waktu ke waktu.Untuk pasien rawat inap, bagian ini juga dapat mencakup bagaimana perawat berpikir pasien, dan apakah pasien memiliki masalah besar dalam sehari -hari.

Informasi yang dapat diukur dan diamati termasuk dalam bagian objektif dari catatan sabun.Bagian ini sering dimulai dengan catatan tanda -tanda vital, termasuk suhu, tekanan darah, laju pernapasan, dan detak jantung.Bagian selanjutnya dari catatan tersebut mencakup temuan dari pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter atau profesional perawatan kesehatan lainnya.Selanjutnya, hasil tes laboratorium atau studi pencitraan dimasukkan.

Evaluasi dan ringkasan kondisi pasien dimasukkan dalam bagian penilaian dari catatan sabun.Seringkali, bagian ini mencakup berbagai diagnosis yang dimiliki pasien.Ini membahas seberapa baik yang dilakukan pasien pada rejimen perawatannya.Jika pasien tidak memiliki diagnosis medis karena informasi masih dikumpulkan, gejala -gejala yang telah dibahas pasien pada bagian ini.

Akhirnya, catatan sabun berakhir dengan rencana tersebut.Untuk pasien yang dirawat di rumah sakit, ini umumnya mencakup tes, penelitian, obat, atau perawatan lain yang harus dilakukan pada hari berikutnya.Selain itu, ini juga dapat mencakup rencana jangka panjang mengenai kapan pasien dapat dikeluarkan.Untuk pasien rawat jalan, rencana tersebut akan membahas rejimen perawatan yang akan diikuti sampai janji temu berikutnya.Bagian penilaian dan rencana dari catatan tersebut sering digabungkan, dan suatu rencana diberikan segera setelah penilaian gejala atau diagnosis tertentu.

Catatan sabun adalah bagian penting dari catatan medis, dan dianggap sebagai dokumen hukummerangkum interaksi antara pasien dan dokter.Catatan ini juga digunakan untuk keperluan penagihan medis.Pasien yang lebih kompleks akan memiliki catatan lebih lama yang membahas lebih banyak topik, dan penggantian akan lebih tinggi untuk kasus ini.