Lưu ý xà phòng là gì?

Một ghi chú xà phòng là một bản tóm tắt được viết bởi bác sĩ hoặc chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác mô tả cách bệnh nhân đang làm.Thuật ngữ xà phòng là một từ viết tắt cho các từ chủ quan, khách quan, đánh giá và kế hoạch;Bốn từ này mô tả bốn phần tạo nên ghi chú.Thông thường, ghi chú được sử dụng để đánh giá tiến trình mà bệnh nhân đã đạt được kể từ lần đánh giá cuối cùng.Các bác sĩ hoặc các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác viết các ghi chú này hàng ngày trên bệnh nhân trong bệnh viện, và cũng viết chúng cho các cuộc hẹn ngoại trú tiếp theo.Lưu ý xà phòng là một phần quan trọng của hồ sơ y tế, và cũng rất quan trọng cho mục đích thanh toán y tế. Phần chủ quan của lưu ý xà phòng bao gồm thông tin về cảm giác của bệnh nhân.Nó có thể bao gồm các triệu chứng mà bệnh nhân đang mắc, cũng như làm thế nào các triệu chứng này đã tiến triển theo thời gian.Đối với bệnh nhân nội trú, phần này cũng có thể bao gồm cách các y tá nghĩ rằng bệnh nhân đang làm và liệu bệnh nhân có bất kỳ vấn đề lớn nào trong ngày qua hay không. Thông tin có thể được đo lường và quan sát thuộc về phần khách quan của lưu ý xà phòng.Phần này thường bắt đầu với một hồ sơ về các dấu hiệu quan trọng, bao gồm nhiệt độ, huyết áp, nhịp hô hấp và nhịp tim.Phần tiếp theo của ghi chú bao gồm các phát hiện từ kiểm tra thể chất được thực hiện bởi bác sĩ hoặc chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác.Tiếp theo, kết quả của các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm hoặc nghiên cứu hình ảnh được bao gồm.Thông thường, phần này bao gồm các chẩn đoán khác nhau mà bệnh nhân có.Nó giải quyết việc bệnh nhân đang làm tốt như thế nào trong chế độ điều trị của mình.Nếu bệnh nhân không có bất kỳ chẩn đoán y tế nào vì thông tin vẫn đang được thu thập, các triệu chứng mà bệnh nhân đang được thảo luận trong phần này. Cuối cùng, lưu ý xà phòng kết thúc bằng kế hoạch.Đối với bệnh nhân nhập viện, điều này thường bao gồm những xét nghiệm, nghiên cứu, thuốc men hoặc các phương pháp điều trị khác nên được thực hiện vào ngày hôm sau.Ngoài ra, nó cũng có thể bao gồm các kế hoạch dài hạn liên quan đến khi bệnh nhân có thể được xuất viện.Đối với bệnh nhân ngoại trú, kế hoạch sẽ thảo luận về chế độ điều trị sẽ được tuân thủ cho đến cuộc hẹn tiếp theo.Các phần đánh giá và kế hoạch của ghi chú thường được hợp nhất và một kế hoạch được đưa ra ngay sau khi đánh giá một triệu chứng hoặc chẩn đoán nhất định.Tóm tắt sự tương tác giữa bệnh nhân và bác sĩ.Ghi chú cũng được sử dụng cho mục đích thanh toán y tế.Bệnh nhân phức tạp hơn sẽ có một lưu ý dài hơn rằng giải quyết nhiều chủ đề hơn và bồi hoàn sẽ cao hơn cho những trường hợp này.