Τι είναι η ασφάλιση υγείας HMO;

Η ασφάλιση υγείας HMO είναι η κάλυψη της υγείας που προσφέρεται από έναν οργανισμό συντήρησης υγείας ή HMO.Αυτός ο τύπος ασφάλισης υγείας θεωρείται ένα υποσύνολο προπληρωμένων ιατρικών υπηρεσιών, στις οποίες τα μέλη του οργανισμού μπορούν να αποκτήσουν ιατρικές υπηρεσίες από μια επιλεγμένη ομάδα ιατρών και εγκαταστάσεων υγειονομικής περίθαλψης.Η δομή των περισσότερων επιλογών ασφάλισης υγείας HMO είναι διαφορετική από άλλες επιλογές ιατρικής ασφάλισης, καθώς η κάλυψη ισχύει μόνο όταν το μέλος χρησιμοποιεί τις υπηρεσίες των γιατρών και των εγκαταστάσεων που διαθέτουν συμβατική ρύθμιση με τον οργανισμό.

Ενώ υπάρχει κάποια διαφορά στη λειτουργική δομή, τα περισσότερα σχέδια ασφάλισης υγείας HMO απαιτούν από κάθε μέλος να επιλέξει έναν γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης.Αυτός ο γιατρός λειτουργεί ως ο αγωγός μέσω του οποίου πρέπει να διευθετηθεί όλες οι ιατρικές υπηρεσίες που παρέχονται στο σχέδιο.Για παράδειγμα, εάν ένα μέλος αισθάνεται την ανάγκη να δει έναν ειδικό οποιουδήποτε είδους, πρέπει πρώτα να λάβει μια παραπομπή από τον γιατρό πρωτοβάθμιας φροντίδας πριν από την HMO να αντισταθμίσει τον ειδικό για τις υπηρεσίες που παρέχονται.Εκτός από μια ιατρική κατάσταση έκτακτης ανάγκης, το μέλος πρέπει πάντα να περάσει από τον γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης πριν αναζητήσει οποιοδήποτε είδος καλυμμένης ιατρικής θεραπείας από άλλο επαγγελματία υγείας, ακόμη και αν αυτός ο επαγγελματίας είναι επίσης μέρος του δικτύου HMO.

Ο στόχος της HMO Care γενικά είναι η παροχή προσιτών και αρμόδιων ιατρικών υπηρεσιών σε όσο το δυνατόν περισσότερους ανθρώπους.Ταυτόχρονα, η δομή της ασφάλισης υγείας HMO έχει επίσης σχεδιαστεί για να εξαλείψει τις ψευδείς θεραπείες, τις δοκιμές και άλλους παράγοντες που συχνά οδηγούν στο κόστος της ιατρικής περίθαλψης προς τα πάνω.Αυτοί οι δύο πρωταρχικοί στόχοι συνέβαλαν στην ενίσχυση της έκκλησης της ασφάλισης υγείας της HMO στις Ηνωμένες Πολιτείες κατά τη διάρκεια της δεκαετίας του 1970, προτρέποντας αρκετές εταιρείες να μεταβούν από πιο παραδοσιακές επιλογές ασφάλισης υγείας σε ένα σχέδιο HMO.

Οι πάροχοι ασφάλισης υγείας HMO λειτουργούν κανονικά σε ένα από τα δύο μοντέλα.Με το μοντέλο της ομάδας, ο οργανισμός συμβαδίζει με τους γιατρούς σε μια δεδομένη γεωγραφική περιοχή για την παροχή υπηρεσιών σε μέλη που διαμένουν στην περιοχή.Οι γιατροί καταβάλλουν μηνιαία αμοιβή για κάθε μέλος της HMO που τίθεται υπό τη φροντίδα τους, με την προϋπόθεση ότι παρέχουν ένα συγκεκριμένο ελάχιστο των βασικών υπηρεσιών.Με αυτό το ανεξάρτητο μοντέλο ομάδας, οι γιατροί εξακολουθούν να είναι ελεύθεροι να δεχτούν ασθενείς που δεν σχετίζονται με το HMO και οι οποίοι καλύπτονται από άλλα ασφαλιστικά σχέδια.

Υπάρχει επίσης ένα ομαδικό μοντέλο γνωστό ως η ομάδα Captive.Σε αυτό το σενάριο, η ομαδική πρακτική δημιουργείται από το HMO για το ρητό σκοπό της εξυπηρέτησης ασθενών με HMO.Οι γιατροί που συνδέονται με την πρακτική δεν δέχονται ασθενείς με μη ΗΜΟ και λαμβάνουν την αποζημίωσή τους με τη μορφή μηνιαίων πληρωμών για κάθε μέλος της HMO που έχει ανατεθεί στη φροντίδα τους.

Εκτός από τα δύο ομαδικά μοντέλα, υπάρχει επίσης το μοντέλο προσωπικού.Με αυτήν την προσέγγιση, οι γιατροί βασίζονται σε μια εγκατάσταση που ανήκει και λειτουργεί από την HMO και είναι υπάλληλοι πλήρους απασχόλησης του οργανισμού.Αντί της μηνιαίας αμοιβής βάσει του αριθμού των ασθενών που έχουν ανατεθεί στον γιατρό, κάθε επαγγελματίας υγειονομικής περίθαλψης καταβάλλεται μισθό.

Με την πάροδο των ετών, η HMO Health Insurance αποτέλεσε αντικείμενο διαμάχης.Οι υποστηρικτές αυτού του τύπου ιατρικής κάλυψης σημειώνουν ότι η δομή των περισσότερων οργανισμών HMO έχει οδηγήσει σε μείωση της απόδοσης των περιττών διαδικασιών και θεραπειών σε ορισμένες περιπτώσεις.Επιπλέον, οι διατάξεις για ετήσια εξέταση ως διασφάλιση θεωρούνται επίσης ως ένα σημάδι της προοραστικής προσέγγισης που έχουν οι περισσότεροι οργανισμοί HMO προς την ιατρική ευημερία των μελών.μηνιαία πληρωμή για κάθε μέλος που έχει ανατεθεί σε συγκεκριμένο γιατρό πρωτοβάθμιας φροντίδας.Εάν υπάρχουν πολύ λίγοι γιατροί που συνδέονται με το HMO σε μια δεδομένη τοπική τοποθέτηση, αυτό μπορεί να οδηγήσει σε ένα μόνο γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης που κατακλύζεται με έναν τεράστιο αριθμό ασθενών.Ως αποτέλεσμα, το amoΤο χρόνο που ο γιατρός μπορεί να περάσει με κάθε ασθενή μπορεί να είναι περιορισμένη και έτσι να επηρεάσει την ποιότητα της ιατρικής περίθαλψης που παρέχεται.

Ενώ μερικοί από τον αρχικό ενθουσιασμό για την ασφάλιση υγείας του HMO έχουν ψύξει κάπως στις Ηνωμένες Πολιτείες, αυτή η προσέγγιση στην υγειονομική περίθαλψη παραμένει μια βιώσιμη εναλλακτική λύση.Παραμένουν αρκετές εταιρείες ασφάλισης υγείας HMO που λειτουργούν, οι περισσότεροι από τους οποίους έχουν βελτιώσει το αρχικό μοντέλο από τη δεκαετία του 1970, έτσι ώστε ορισμένα από τα επιχειρησιακά θέματα των προηγούμενων ετών να μην είναι πλέον σε ισχύ.