Bảo hiểm y tế HMO là gì?

Bảo hiểm y tế HMO là bảo hiểm y tế được cung cấp bởi một tổ chức bảo trì sức khỏe hoặc HMO.Loại bảo hiểm y tế này được coi là một tập hợp con của các dịch vụ y tế trả trước, trong đó các thành viên của tổ chức có thể có được các dịch vụ y tế từ một nhóm bác sĩ và cơ sở chăm sóc sức khỏe.Cấu trúc của hầu hết các tùy chọn bảo hiểm y tế HMO khác với các tùy chọn bảo hiểm y tế khác ở chỗ phạm vi bảo hiểm chỉ hợp lệ khi thành viên sử dụng dịch vụ của các bác sĩ và cơ sở có thỏa thuận hợp đồng với tổ chức.Mặc dù có một số khác biệt trong cấu trúc hoạt động, hầu hết các chương trình bảo hiểm y tế HMO đều yêu cầu mỗi thành viên chọn một bác sĩ chăm sóc chính.Bác sĩ này hoạt động như đường ống thông qua đó tất cả các dịch vụ y tế được cung cấp theo kế hoạch phải được sắp xếp.Ví dụ, nếu một thành viên cảm thấy cần phải gặp một chuyên gia dưới bất kỳ hình thức nào, trước tiên anh ta hoặc cô ta phải nhận được sự giới thiệu từ bác sĩ chăm sóc chính trước khi HMO sẽ bồi thường cho chuyên gia về các dịch vụ được cung cấp.Ngoài trường hợp khẩn cấp y tế, thành viên phải luôn thông qua bác sĩ chăm sóc chính trước khi tìm kiếm bất kỳ loại điều trị y tế nào được bảo hiểm từ một chuyên gia y tế khác, ngay cả khi chuyên gia đó cũng là một phần của mạng lưới HMO.

Mục tiêu của chăm sóc HMO nói chung là cung cấp các dịch vụ y tế giá cả phải chăng và có năng lực cho càng nhiều người càng tốt.Đồng thời, cấu trúc của bảo hiểm y tế HMO cũng được thiết kế để loại bỏ các phương pháp điều trị giả, xét nghiệm và các yếu tố khác thường thúc đẩy chi phí chăm sóc y tế trở lên.Hai mục tiêu chính này đã giúp thúc đẩy sự hấp dẫn của bảo hiểm y tế HMO tại Hoa Kỳ trong những năm 1970, khiến một số công ty chuyển từ các lựa chọn bảo hiểm y tế truyền thống hơn sang kế hoạch HMO.Các nhà cung cấp bảo hiểm y tế HMO thường hoạt động trong một trong hai mô hình.Với mô hình nhóm, tổ chức hợp đồng với các bác sĩ trong một khu vực địa lý nhất định để cung cấp dịch vụ cho các thành viên cư trú trong khu vực.Các bác sĩ được trả một khoản phí hàng tháng cho mỗi thành viên HMO được đặt dưới sự chăm sóc của họ, với quy định họ cung cấp một dịch vụ cơ bản tối thiểu được chỉ định.Với mô hình nhóm độc lập này, các bác sĩ vẫn được tự do chấp nhận bệnh nhân không liên quan đến HMO và được bảo hiểm theo các chương trình bảo hiểm khác.Ngoài ra còn có một mô hình nhóm được gọi là nhóm bị giam cầm.Trong kịch bản này, thực hành nhóm được HMO tạo ra cho mục đích rõ ràng là phục vụ bệnh nhân HMO.Các bác sĩ liên quan đến thực hành không chấp nhận bệnh nhân không phải HMO và nhận được bồi thường dưới dạng thanh toán hàng tháng cho mỗi thành viên HMO được giao cho chăm sóc họ.Ngoài hai mô hình nhóm, còn có mô hình nhân viên.Với cách tiếp cận này, các bác sĩ dựa trên một cơ sở do HMO sở hữu và vận hành, và là nhân viên toàn thời gian của tổ chức.Thay vì lương hàng tháng dựa trên số lượng bệnh nhân được chỉ định cho bác sĩ, mỗi chuyên gia chăm sóc sức khỏe được trả lương.Trong những năm qua, bảo hiểm y tế HMO là chủ đề tranh cãi.Những người đề xuất loại bảo hiểm y tế này lưu ý rằng cấu trúc của hầu hết các tổ chức HMO đã dẫn đến việc giảm hiệu suất của các thủ tục và phương pháp điều trị không cần thiết trong một số trường hợp.Ngoài ra, các quy định cho một kỳ thi hàng năm như một biện pháp bảo vệ cũng được quảng cáo là một dấu hiệu của cách tiếp cận chủ động mà hầu hết các tổ chức HMO có đối với sức khỏe y tế của các thành viên.Thanh toán hàng tháng cho mỗi thành viên được chỉ định cho một bác sĩ chăm sóc chính cụ thể.Nếu có rất ít bác sĩ liên kết HMO ở một địa điểm nhất định, điều này có thể dẫn đến một bác sĩ chăm sóc chính duy nhất bị ngập trong một số lượng lớn bệnh nhân.Kết quả là, AMOKhông có thời gian rằng bác sĩ có thể dành cho mỗi bệnh nhân có thể bị hạn chế và do đó tác động đến chất lượng chăm sóc y tế được cung cấp.Trong khi một số sự nhiệt tình ban đầu đối với bảo hiểm y tế HMO đã làm mát phần nào ở Hoa Kỳ, cách tiếp cận chăm sóc sức khỏe này vẫn là một sự thay thế khả thi.Vẫn còn một số công ty bảo hiểm y tế HMO hoạt động, hầu hết trong số họ đã tinh chỉnh mô hình ban đầu từ những năm 1970 để một số vấn đề hoạt động của những năm trước không còn được đưa ra.