Apa itu asuransi kesehatan HMO?

Asuransi kesehatan HMO adalah pertanggungan kesehatan yang ditawarkan oleh organisasi pemeliharaan kesehatan, atau HMO.Jenis asuransi kesehatan ini dianggap sebagai subset dari layanan medis prabayar di mana anggota organisasi dapat memperoleh layanan medis dari kelompok dokter tertentu dan fasilitas perawatan kesehatan.Struktur sebagian besar opsi asuransi kesehatan HMO berbeda dari opsi asuransi kesehatan lainnya karena pertanggungan hanya berlaku ketika anggota menggunakan layanan dokter dan fasilitas yang memiliki pengaturan kontrak dengan organisasi.

Meskipun ada beberapa perbedaan dalam struktur operasi, sebagian besar paket asuransi kesehatan HMO mengharuskan setiap anggota memilih dokter perawatan primer.Dokter ini berfungsi sebagai pipa yang melaluinya semua layanan medis yang disediakan dalam rencana tersebut harus diatur.Misalnya, jika anggota merasa perlu untuk melihat spesialis dalam bentuk apa pun, ia harus terlebih dahulu menerima rujukan dari dokter perawatan primer sebelum HMO akan memberikan kompensasi kepada spesialis untuk layanan yang diberikan.Di luar darurat medis, anggota harus selalu melalui dokter perawatan primer sebelum mencari segala jenis perawatan medis tertutup dari profesional kesehatan lain, bahkan jika profesional itu juga merupakan bagian dari jaringan HMO.

Tujuan perawatan HMO secara umum adalah untuk memberikan layanan medis yang terjangkau dan kompeten kepada sebanyak mungkin orang.Pada saat yang sama, struktur asuransi kesehatan HMO juga dirancang untuk menghilangkan perawatan palsu, tes, dan faktor -faktor lain yang sering mendorong biaya perawatan medis ke atas.Dua tujuan utama ini membantu meningkatkan daya tarik asuransi kesehatan HMO di Amerika Serikat selama tahun 1970 -an, mendorong sejumlah perusahaan untuk beralih dari opsi asuransi kesehatan yang lebih tradisional ke rencana HMO.

Penyedia asuransi kesehatan HMO biasanya berfungsi dalam satu dari dua model.Dengan model grup, organisasi berkontraksi dengan dokter di wilayah geografis tertentu untuk memberikan layanan kepada anggota yang tinggal di wilayah tersebut.Para dokter dibayar biaya bulanan untuk setiap anggota HMO yang ditempatkan di bawah perawatan mereka, dengan ketentuan mereka memberikan minimum layanan dasar minimum.Dengan model kelompok independen ini, dokter masih bebas untuk menerima pasien yang tidak terkait dengan HMO dan yang dicakup dalam rencana asuransi lainnya.

Ada juga model grup yang dikenal sebagai Grup Captive.Dalam skenario ini, praktik kelompok diciptakan oleh HMO untuk tujuan melayani pasien HMO.Dokter yang terkait dengan praktik tidak menerima pasien non-HMO dan menerima kompensasi mereka dalam bentuk pembayaran bulanan untuk setiap anggota HMO yang ditugaskan untuk perawatan mereka.

Selain dua model grup, ada juga model staf.Dengan pendekatan ini, para dokter berbasis di fasilitas yang dimiliki dan dioperasikan oleh HMO, dan merupakan karyawan penuh waktu organisasi.Alih -alih pembayaran bulanan berdasarkan jumlah pasien yang ditugaskan kepada dokter, setiap profesional kesehatan dibayar gaji.

Selama bertahun -tahun, asuransi kesehatan HMO telah menjadi subjek kontroversi.Para pendukung jenis cakupan medis ini mencatat bahwa struktur sebagian besar organisasi HMO telah menyebabkan pengurangan kinerja prosedur dan perawatan yang tidak perlu dalam beberapa kasus.Selain itu, ketentuan untuk pemeriksaan tahunan sebagai perlindungan juga disebut -sebut sebagai salah satu tanda pendekatan proaktif yang dimiliki sebagian besar organisasi HMO terhadap kesejahteraan medis anggota.Pembayaran bulanan untuk setiap anggota yang ditugaskan ke dokter perawatan primer tertentu.Jika ada sangat sedikit dokter yang berafiliasi dengan HMO di daerah tertentu, ini dapat menyebabkan dokter perawatan primer tunggal dibanjiri dengan sejumlah besar pasien.Akibatnya, AMOUNT dari waktu yang dapat dihabiskan dokter dengan setiap pasien mungkin terbatas dan dengan demikian berdampak pada kualitas perawatan medis yang disediakan.

Sementara beberapa antusiasme awal untuk asuransi kesehatan HMO agak mendingin di Amerika Serikat, pendekatan untuk perawatan kesehatan ini tetap merupakan alternatif yang layak.Masih ada beberapa perusahaan asuransi kesehatan HMO yang beroperasi, kebanyakan dari mereka telah menyempurnakan model asli dari tahun 1970 -an sehingga beberapa masalah operasional tahun -tahun yang lalu tidak ada lagi.