Apa itu catatan kemajuan?

Catatan kemajuan adalah jenis rekam medis yang diproduksi oleh perawat atau dokter yang merawat pasien dalam pengaturan klinis.Jenis rekam medis ini biasanya ditulis dalam format tertentu.Catatan kemajuan biasanya berisi informasi tentang kemajuan pasien sehari -hari, diagnosis pasien saat ini, dokter atau perawat yang dimaksudkan strategi terapeutik, dan hasil tes terbaru pasien.Catatan kemajuan khas biasanya tidak lebih dari satu halaman panjang dan umumnya tidak berisi informasi latar belakang terperinci tentang kondisi pasien.Sebaliknya ini biasanya dimaksudkan untuk membawa perawat dan dokter lain untuk mempercepat kemajuan kondisi pasien.

Sebagian besar profesional medis menulis catatan kemajuan mereka dalam format standar yang dipecah menjadi bagian berdasarkan topik.Format ini disebut subyektif, objektif, penilaian dan rencana (SOAP).Bagian pertama biasanya mencakup informasi tentang bagaimana perasaan pasien pada hari itu, dan setiap perubahan dalam kondisi pasien yang telah terjadi sejak catatan kemajuan terakhir diajukan.Informasi ini biasanya dikumpulkan dengan mewawancarai pasien.

Di bagian Rencana Catatan Kemajuan, sebagian besar profesional medis akan menjelaskan strategi terapeutik yang menurut mereka paling baik.Sebagian besar profesional tidak merasa perlu untuk menggambarkan mengapa mereka memilih rencana itu.Beberapa akan masuk ke penjelasan yang lebih rinci jika mereka merasa alasan mereka mungkin tidak masuk akal bagi rekan -rekan mereka.

di bagian penilaian catatan, dokter atau perawat akan mencatat pendapatnya tentang diagnosis pasien saat ini.Biasanya juga akan ada pernyataan singkat tentang kemajuan kondisi, apakah itu tetap stabil, tampaknya semakin buruk, atau tampaknya menjadi lebih baik.Di bagian objektif dari catatan kemajuan, sebagian besar perawat dan dokter akan mencatat hasil tes medis yang telah kembali sejak catatan kemajuan terakhir diajukan.

Catatan kemajuan dapat diajukan setiap hari jika kondisi pasien parah.Bagaimanapun, catatan seperti itu biasanya diajukan ketika pasien diterima, ketika ia dilepaskan, atau jika ia meninggal di rumah sakit.Mereka juga biasanya akan diajukan jika pasien mengalami episode darurat, menjalani prosedur atau operasi, atau ditransfer ke unit lain.Catatan kemajuan baru hampir selalu ditulis jika gejala pasien berubah atau jika gejala baru berkembang.