Một ghi chú tiến bộ là gì?

Một lưu ý tiến bộ là một loại hồ sơ y tế được sản xuất bởi các y tá hoặc bác sĩ chăm sóc bệnh nhân trong môi trường lâm sàng.Loại hồ sơ y tế này thường được viết theo một định dạng cụ thể.Lưu ý tiến bộ thường chứa thông tin về bệnh nhân tiến triển hàng ngày, bệnh nhân chẩn đoán hiện tại, bác sĩ hoặc y tá dự định chiến lược điều trị và bệnh nhân kết quả xét nghiệm gần đây nhất.Lưu ý tiến độ điển hình thường dài không quá một trang và thường không chứa thông tin cơ bản chi tiết về tình trạng bệnh nhân.Thay vào đó, nó thường nhằm đưa các y tá và bác sĩ khác tăng tốc độ tiến triển của tình trạng bệnh nhân.Định dạng này được gọi là chủ quan, khách quan, đánh giá và kế hoạch (SOAP).Phần đầu tiên thường bao gồm thông tin về cảm giác của bệnh nhân ngày hôm đó và bất kỳ thay đổi nào trong tình trạng bệnh nhân đã xảy ra kể từ khi ghi chú tiến triển cuối cùng được nộp.Thông tin này thường được thu thập bằng cách phỏng vấn bệnh nhân.Trong phần Kế hoạch của Lưu ý Tiến bộ, hầu hết các chuyên gia y tế sẽ mô tả chiến lược trị liệu mà họ nghĩ tốt nhất.Hầu hết các chuyên gia không cảm thấy cần thiết để mô tả lý do tại sao họ chọn kế hoạch đó.Một số người sẽ đi vào một lời giải thích chi tiết hơn nếu họ cảm thấy lý do của họ có thể không có ý nghĩa với đồng nghiệp của họ. Trong phần đánh giá của ghi chú, bác sĩ hoặc y tá sẽ ghi lại ý kiến của mình về chẩn đoán bệnh nhân hiện tại.Cũng thường sẽ có một tuyên bố ngắn gọn về tiến trình của điều kiện, cho dù nó vẫn ổn định, dường như đang trở nên tồi tệ hơn, hoặc dường như đang trở nên tốt hơn.Trong phần mục tiêu của ghi chú tiến trình, hầu hết các y tá và bác sĩ sẽ ghi lại kết quả của bất kỳ xét nghiệm y tế nào đã quay trở lại kể từ khi ghi chú tiến trình cuối cùng được nộp.Ghi chú tiến bộ có thể được nộp hàng ngày nếu tình trạng bệnh nhân nghiêm trọng.Trong mọi trường hợp, một lưu ý như vậy thường được nộp khi bệnh nhân được nhận, khi anh ta được thả ra, hoặc nếu anh ta chết trong bệnh viện.Họ cũng thường sẽ được nộp nếu bệnh nhân trải qua một giai đoạn khẩn cấp, trải qua một thủ tục hoặc phẫu thuật, hoặc được chuyển sang đơn vị khác.Một lưu ý tiến bộ mới hầu như sẽ luôn được viết lên nếu các triệu chứng bệnh nhân thay đổi hoặc nếu các triệu chứng mới phát triển.