Apa itu manajemen pemanfaatan?

Perawatan medis itu mahal.AS, Kanada, Inggris Raya, Jepang, dan negara -negara maju lainnya menghabiskan sekitar 8 hingga 16 persen dari produk domestik bruto (PDB) mereka memperlakukan warganya.Ketika biaya perawatan medis naik, perusahaan asuransi mengembangkan manajemen pemanfaatan sebagai sarana untuk mengendalikan biaya.Istilah ini cukup jelas pada saat itu dimulai: perusahaan asuransi secara aktif mengelola perawatan medis pemegang polis mereka.Istilah Manajemen Pemanfaatan sekarang mengacu pada banyak jenis manfaat versus evaluasi biaya di bidang perawatan kesehatan, mulai dari diagnosis pertama dokter dan rencana perawatan hingga evaluasi statistik kemanjuran perawatan tertentu selama bertahun -tahun dan ribuan pasien.Mulai, manajemen pemanfaatan dimulai dengan perusahaan asuransi yang mengharuskan pasien atau dokter mendapatkan persetujuan mereka sebelum masuk ke rumah sakit.Izin preadmisi, atau pra-sertifikasi, menyebabkan kebijakan serupa untuk perawatan rawat jalan atau pengujian diagnostik.Hari -hari rumah sakit rawat inap juga mulai ditolak jika pasien tidak dianggap cukup sakit.Konflik muncul antara dokter dan perusahaan asuransi karena perawatan ditolak atau dibatasi oleh personel yang tidak terlatih dalam kedokteran dan kemudian, oleh sistem terkomputerisasi yang memungkinkan perawatan medis hanya disediakan sesuai dengan algoritma yang kompleks.Di AS, konflik-konflik ini diperjuangkan di pengadilan karena partai-partai yang berbeda berpendapat tentang validitas dan legalitas sistem tersebut.

Manajemen pemanfaatan telah menjadi norma dan mencakup subkategori pra-sertifikasi, perencanaan bersamaan, perencanaan pembuangan, tinjauan pemanfaatandan manajemen kasus.Komite Akreditasi Tinjauan Pemanfaatan (URAC) dikembangkan di AS untuk mensertifikasi organisasi sebagaimana terakreditasi dalam aspek medis dan etika perawatan yang dikelola.Karena perusahaan asuransi telah mengadopsi manajemen perawatan dan pemanfaatan yang dikelola, penyedia layanan kesehatan telah merespons dengan mengembangkan kategori personel baru untuk membenarkan perawatan pasien dalam pembatasan perawatan yang dikelola.Akibatnya, perencanaan pemulangan telah menjadi fungsi utama pekerja sosial rumah sakit dan manajemen kasus sekarang menjadi spesialisasi keperawatan.Perencana pemulangan adalah profesi khusus seperti halnya manajer kasus perawat rawat jalan dan bahkan pembuat kode diagnostik yang menentukan penyakit yang memadai untuk penggantian.Di AS, solusinya dikelola perawatan dikombinasikan dengan berbagai metode manajemen pemanfaatan.Sebagai akibat dari perubahan tersebut, pasien dipulangkan dari rumah sakit jauh lebih cepat dan seringkali kurang mampu merawat diri daripada dalam beberapa dekade terakhir.Layanan keperawatan rawat jalan dan perawatan rehabilitasi sementara di dalam panti jompo telah berkembang untuk memenuhi kebutuhan perawatan berkelanjutan pasien ini.Perubahan lain adalah bahwa sebelum semua intervensi ini, namun, pemegang polis ditawari tes penyaringan diagnostik pada tingkat gratis atau diskon karena tes ini telah terbukti mengenali penyakit pada tahap awal, ketika mereka lebih mudah diobati.